Productklacht of bijwerking

Kwaliteitsklacht of bijwerking

Gebruik dit formulier om vragen te stellen over de kwaliteit van een Alcon-product of om een bijwerking te melden.

Contactgegevens

Aanspreektitel (optioneel)

Dhr. Mevr. Dr.

Voornaam

Achternaam

E-mail

Telefoonnummer

Adres

Straatnaam

Plaatsnaam

Postcode

Land

Alcon productcategorieën

Contactlenzen en contactlensverzorgingsproducten

Geneesmiddelen op voorschrift en vrij verkrijgbare producten

Implanteerbare medische hulpmiddelen (intraoulaire lenzen of glaucoomfiltratie-apparaat)
Chirurgische producten

Overige Alcon producten

Productnaam

Graag nauwkeurig weergeven.
Geef de naam van het product zoals die beschreven is op het etiket.

Serienummer/Lotnummer van het product (heeft u hulp nodig dit te vinden?)

Uiterste houdbaarheidsdatum van het product (indien beschikbaar)

Beschrijving van uw melding

Graag volgende informatie vermelden (indien bekend):

Was dit de eerste keer dat u het product gebruikte?
Datum waarop het is voorgevallen
Wat is er precies gebeurd?
Welk oog betrof het?
Was medisch ingrijpen noodzakelijk?
Is de bijwerking verdwenen?

Privacyverklaring
Raadpleeg ons privacybeleid met betrekking tot ons gebruik en het delen van uw persoonlijke gegevens.